Ihre Symptome deuteten auf Long Covid hin. Aber war das zu offensichtlich?

May 03, 2023

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Diagnose

Ärzte treffen Annahmen über einen Fall – und diese Annahmen können manchmal ihr Urteilsvermögen trüben.

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Von Lisa Sanders, MD

Die 61-jährige Frau hob den Wäschekorb hoch und beäugte dann grimmig die Treppe zum Keller hinauf. Der Aufstieg schien von Tag zu Tag schwieriger zu werden. Noch bevor sie halb oben war, konnte sie ihr rasendes Herz spüren und ihren unregelmäßigen, schnellen Atem hören. Sie hielt sich am hölzernen Handlauf fest, für den Fall, dass ihr erneut schwindelig wurde. Als sie das Erdgeschoss ihres Hauses erreichte, ließ sie ihre Last fallen und fiel praktisch in die sanfte Umarmung ihres Wohnzimmersofas.

Dass sie häufig außer Atem war, bemerkte die Frau bereits einige Monate zuvor. Sie fragte sich, ob es an ihrem Gewicht lag. Sie gefiel zwar, wie sie aussah, aber sie vermutete, dass ihr gewohnter Betreuer, ein vertrauenswürdiger Krankenpfleger mit einer medizinischen Gruppe an der Yale School of Medicine, sich freuen würde, wenn sie ein paar Pfund abnehmen würde. Ihre Tochter befürchtete, dass ihre Atemnot eine Folge der Covid-Infektion sein könnte, die sie einige Jahre zuvor hatte.

Als ihr rechtes Bein anfing zu schmerzen, rief sie schließlich die Praxis ihres Hausarztes an. Die Kombination aus Kurzatmigkeit und Schmerzen in den Beinen ließ ihre Krankenschwester befürchten, dass die Patientin ein Gerinnsel in ihrem Bein hatte, das abgebrochen war und sich in ihrer Lunge festgesetzt hatte. Sie schickte sie zu einer Ultraschalluntersuchung des Beins. Es gab kein Blutgerinnsel, was eine Erleichterung war, aber sie war immer noch außer Atem.

Von da an schien es, als ob sie fast jede Woche eine Videosprechstunde hätte. Jeder Besuch konzentrierte sich auf das neueste ihrer vielen unterschiedlichen Symptome. Eine Woche lang war ihr so ​​schwindelig, dass sie kaum gehen konnte. In der nächsten Woche teilte sie ihre Besorgnis über ihren jüngsten Gewichtsverlust mit: 10 Pfund in nur zwei Wochen. Ein anderes Mal sah sie den Arzt, der mit ihrer Krankenschwester zusammenarbeitete. Als sie ihr über die Distanz ihrer miteinander verbundenen Computer gegenüberstand, vermutete der Arzt, dass die Benommenheit möglicherweise darauf zurückzuführen sei, dass sie nicht genug Wasser getrunken habe. Ihre Kurzatmigkeit und ihr schneller Herzschlag waren wahrscheinlich auf mangelnde Bewegung zurückzuführen. Beim nächsten Videobesuch sagte ihre Krankenschwester, sie könnte POTS haben – kurz für posturales orthostatisches Tachykardie-Syndrom. Bei dieser seltenen Erkrankung verspüren die Patienten beim Aufstehen einen beschleunigten Herzschlag oder eine Tachykardie. Es tritt manchmal bei Patienten auf, nachdem sie sich von einer Covid-Infektion erholt haben.

Mit jedem neuen Anliegen gab es weitere Tests. Sie hatte Ultraschall und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs; ein Echokardiogramm zeigte, dass ihr Herz normal pumpte; und etwas namens Holter-Monitor, ein tragbares Gerät, das den Herzschlag 24 Stunden lang verfolgt, zeigte nur, dass ihr Herz manchmal schnell schlug. Sie hatte ein MRT ihres Gehirns, einen CT-Scan ihrer Brust und viele, viele Blutuntersuchungen. Nach all dem war die Patientin frustriert und hatte Angst, dass niemand erklären konnte, warum es ihr plötzlich in vielerlei Hinsicht so schlecht ging. Sie wurde an einen Neurologen, einen Kardiologen und das Long Covid Multidisciplinary Care Center in Yale überwiesen.

Sie wurde zuerst im Long Covid Center gesehen, wo ich der medizinische Direktor bin. An diesem Aprilmorgen erzählte sie mir, dass sie ständig außer Atem sei. Sie musste ihren Job als Kassiererin aufgeben. Ihre Augen leuchteten, als sie ihren raschen Verfall beschrieb. Ihr Herz und ihre Lunge waren bereits umfassend untersucht worden, und die einzige Anomalie wurde im Holter-Monitor-Test festgestellt. Wie ihre Krankenschwester fragte ich mich, ob sie POTS entwickelt hatte. Sicherlich war POTS etwas, was ich regelmäßig bei Patienten mit Long-Covid sah. Eine aktuelle Studie schätzte, dass bis zu 14 Prozent der Patienten nach der Genesung von Covid-19 ein POTS entwickelten.

Diese Störung kann mit dem sogenannten Aktiv-Stand-Test diagnostiziert werden. Bei diesem Test werden die Herzfrequenz und der Blutdruck des Patienten in Rückenlage und dann 10 Minuten lang im Stehen überwacht. Die Diagnose POTS wird gestellt, wenn der Blutdruck stabil bleibt und die Herzfrequenz um mindestens 30 Schläge pro Minute ansteigt.

Als die Patientin den Test erhielt, kam es bereits nach wenigen Minuten zu Benommenheit und Atemnot, sodass der Test vorzeitig abgebrochen werden musste. Ihre Herzfrequenz war gestiegen – von 101 auf 140. POTS ist nicht genau geklärt, man geht aber davon aus, dass es sich um eine Verletzung des autonomen Nervensystems handelt. Normalerweise führt das Stehen zu einem schnellen Anstieg des Blutflusses von den Beinen und dem Unterkörper zum Herzen, sodass es in den Oberkörper und das Gehirn umverteilt werden kann. Bei POTS passiert das nicht, und um genügend Blut zum Gehirn zu bekommen, muss das Herz schneller schlagen – normalerweise viel schneller. Bei diesem Patienten war, wie bei vielen anderen, die ich gesehen hatte, der Anstieg der Herzfrequenz unzureichend und der Patient fühlte sich benommen. POTS tritt häufig nach einer Virusinfektion auf. Es gibt zwar Medikamente, die helfen können, die erste Behandlungslinie besteht jedoch darin, die im Körper gespeicherte Wassermenge zu erhöhen und Kompressionskleidung zu verwenden, um den Bluttransport aus den unteren Extremitäten zurück zum Herzen zu unterstützen.

Ich war mir nicht sicher, ob alle Symptome dieses Patienten auf POTS zurückzuführen sind, hielt aber die Behandlung von POTS für den richtigen ersten Schritt. Ich ermutigte sie, mehr Wasser zu trinken und verordnete ihr die nötige Kleidung. Als sie zwei Wochen später berichtete, dass ihr Herz immer noch raste, begann ich mit der Einnahme von Medikamenten, um den Herzschlag zu verlangsamen.

Ein paar Wochen später kehrte sie ins Büro zurück. Ihr Herz ginge es besser, erzählte sie mir, aber sie nahm ab: „Wenn ich in den Spiegel schaue, erkenne ich mein Gesicht kaum wieder.“ Ihre normalerweise dicken, runden Wangen wirkten flach und eingefallen. Sie hatte in drei Monaten 25 Pfund abgenommen. Das hat mich aufgehalten. Gewichtsverlust war kein übliches Symptom von POTS. Hatte ich die Diagnose falsch gestellt?

Plötzlich nahmen ihre Symptome eine völlig andere Form an. Ich hatte Annahmen über ihren Fall getroffen, basierend auf der Tatsache, dass die Ärzte, die sie an unser Zentrum überwiesen hatten, dachten, ihre Symptome seien eine Folge einer langen Covid-Erkrankung. Aber in Wahrheit wusste keiner von uns wirklich, ob sie an Long-Covid erkrankt war. Es gibt keinen definitiven Test, der aktuelle Symptome mit einer Wochen, Monate oder sogar Jahre zurückliegenden Covid-Infektion in Verbindung bringt. Die ersten veröffentlichten Berichte über Symptome, die die Virusinfektion überdauerten, kamen im April 2020, nur wenige Monate nachdem das Virus in den Vereinigten Staaten angekommen war. Und seitdem ist ein breites Spektrum an Symptomen aufgetreten. Doch der Zusammenhang zwischen den Symptomen und der vermuteten Ursache war zeitlicher Natur. Lediglich die Erfahrung des Patienten deutet auf einen Zusammenhang hin. Aber wie bei so vielen Erkrankungen, für die es keine definitiven Tests gibt, kann diese Diagnose nur gestellt werden, wenn andere Möglichkeiten ausgeschlossen wurden. Als ich diesen Patienten sah, habe ich diesen wesentlichen Schritt übersprungen.

Es handelte sich um eine Frau mittleren Alters, die Herzrasen hatte, bei jeder Anstrengung kurzatmig wurde und rasch an Gewicht verlor – ein klassisches Symptom einer Schilddrüsenhormonüberlastung, einer Erkrankung, die als Hyperthyreose bekannt ist. Diese winzige Drüse im Nacken ist Teil eines komplexen Systems, das den Stoffwechsel des Körpers steuert. Wenn zu viel Schilddrüsenhormon ausgeschüttet wird, dreht der Motor des Körpers auf, als ob jemand aufs Gaspedal getreten und nicht nachgelassen hätte. Sie hatte alle Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion, und ich hatte sie einfach nicht gesehen. Ich schickte sie ins Labor am Ende meines Büros. Innerhalb weniger Stunden war klar, dass ihr System mit diesen Hormonen überflutet war.

Ich rief die Patientin sofort an, um ihr zu erklären, dass sie trotz des positiven Aktivstandtests wahrscheinlich kein POTS hatte und stattdessen eine Schilddrüsenstörung aufgetreten war. Dies ist in der Regel eine Folge einer Autoimmunerkrankung namens Basedow-Krankheit, bei der Antikörper an Schilddrüsenrezeptoren binden, diese normalen Zellen für angreifende Eindringlinge halten und eine nahezu kontinuierliche Freisetzung ihrer Hormone auslösen. Noch bevor die Diagnose von Graves bestätigt wurde, wurde der Patientin mit einem Medikament begonnen, um die Hormonproduktion zu blockieren.

Ich habe die letzten 20 Jahre damit verbracht, über Diagnosefehler zu schreiben und darüber nachzudenken. Und ich verstehe, wie das passiert ist. In der Medizin werden die meisten Diagnosen durch einen Anerkennungsprozess gestellt. Wir sehen etwas, erkennen es und handeln entsprechend dem, was wir sehen. Meistens haben wir Recht. Meistens. Ich habe diesen Patienten um ein Foto gebeten, das ich auf meinem Schreibtisch aufbewahren kann. Ich hoffe, eine Erinnerung daran, dass die erste Diagnose, die einem in den Sinn kommt, niemals die einzige sein kann, die in Betracht gezogen wird.

Der Patientin geht es viel besser, seitdem sie diese Medikamente einnimmt. Ihre Herzfrequenz ist gesunken und das Treppensteigen im Keller wird einfacher. Sie erzählt mir, dass sie aufgehört hat, Gewicht zu verlieren, aber sie wird sich erst dann wieder ganz zu sich selbst zurückfinden, wenn ihre Wangenknochen wieder verschwinden.

Lisa Sanders, MD, ist Autorin für das Magazin. Ihr neuestes Buch ist „Diagnosis: Solving the Most Baffling Medical Mysteries“. Wenn Sie einen gelösten Fall mitteilen möchten, schreiben Sie ihr an [email protected].

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